醫(yī)療及人身意外傷害保險管理辦法
醫(yī)療及人身意外傷害保險管理辦法 1. 就診醫(yī)院： 被保險人因疾病和意外事故需門診或住院治療時，應在保險公司指定醫(yī)院就診。被保 險人在出差期間患病，應在當地縣（區(qū)）以上的公立綜合性醫(yī)院就診。 2. 賠付標準： 1. 醫(yī)療保險賠付： （１）、門診治療的賠付標準： A. 屬于保險責任范圍內的門診費用，每天只限報一次，每次按85%的比例賠付,每天最高 賠付額以人民幣300元為限。 B. 因意外傷害的門診治療費用（不包括藥品費）全部賠付，并且每天無最高限額。 C. 因意外傷害造成的門診治療的藥品費用，按100%的比例賠付，每天最高賠償額以人民 幣300 元為限。 D. 檢查費： 除急診外，單項檢查費超過300元者，應由醫(yī)院提供證明并征得保險公司同意。 孕婦圍產期檢查費：按實際支出給付，正常妊娠者，以人民幣500元為限；異常妊娠者 ，以人民幣800元為限。 E. 因疾病門診的手術費按85％賠付，每天無最高賠償額的限制。 （２）、住院治療(因疾病或意外傷害所需)的賠付標準： Ａ. 藥品費：（按政府醫(yī)療主管機關規(guī)定的自費藥品除外）賠付95%。 Ｂ. 治療費、手術費、輸血輸氧費以及敷料費賠付95%。 Ｃ. 住院床位費：以每人每天不超過人民幣40元為限。 Ｄ. 檢查費：除急癥外，單項檢查費超過人民幣300元者，應由醫(yī)院提供證明并征得保險公 司同意。 Ｅ. 分娩費：按實際支出的85%賠付。正常分娩者以人民幣3000元為限；難產者最高以人民 幣4000 元為限。 （３）、注意事項： Ａ.被保險人在門診或住院期間，如需配合使用自費藥品，必須向醫(yī)院聲明，將自費藥 在醫(yī)療費收據上分別列清。否則，保險公司會拒付部分或全部醫(yī)藥費。 Ｂ.被保險人在申請門診醫(yī)療費賠償時，應按門診日期順序提出索賠，本次索賠的醫(yī)療 費單據日期必須在上次的索賠日期之后。 Ｃ.被保險人申請住院及門診醫(yī)療費賠償，應在交費之日起９０天內提出。 ２.人身意外傷害賠付：按中國人民保險公司《人身意外傷害殘廢給付標準》的規(guī)定，按 傷殘程度給付全部或部分保險金額。 3. 凡有下列疾病之一者不可投保： 惡性腫瘤（癌、肉瘤、白血?。?、精神癲癩、癡呆、腦血管硬化、心肌梗塞、高血壓 （ＩＩ期以上）、心臟?。ㄐ墓δ懿蝗桑杉壱陨希?、支氣管擴張、慢性阻塞性肺氣 腫、肺結核（傳染期、慢性纖緯空洞形、肺硬變）、肝硬化、慢性腎炎、腎結核、腎 病綜合癥、尿毒癥、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、性病、愛滋病及其它先天性和遺傳 性疾病。 四、對下列費用不負賠付責任： １. 掛號費、陪人費、特別看護費、伙食費、營養(yǎng)費、出診費、奶粉費、婚檢費、煎藥費 、轉院治療的交通費、國家醫(yī)療主管機關規(guī)定應由個人自負的其它費用以及非保險責 任范圍內的費用。 ２. 鑲牙、整容（因意外事故造成畸形者除外）、美容、矯形手術、氣功治療、驗眼、配 鏡、助聽器、人工器官、家庭病床、性病、愛滋病、未婚人工流產、個人服務、按摩 治療以及因投保前已患有的慢性病的治療費用。 ３. 被保險人自殺、斗毆、犯罪、吸毒、違法和故意行為所致的所有費用。 ４. 因第三者造成被保險人傷害，依法應由第三者承擔的醫(yī)療費用。 ５. 戰(zhàn)爭或軍事行動、動亂或暴亂、核子輻射、核污染所致的一切費用。 ６. 在中國境外及香港、澳門、臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。 ７. 被保險人或其受益人的故意或詐騙行為。 ８. 被保險人因疾病所致死亡或殘廢。
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